후낭파열 – 앞유리체막 보존 상태 파악이 중요
- 후낭파열 – 앞유리체막 보존 상태 파악이 중요
후낭파열 대처, 앞유리체막이 괜찮은 상태에서는?
안녕하세요 안과전문의 송한입니다.
백내장 수술에 있어 초심자도, 고수도, 환자도 가장 겪기 싫은 것은 “후낭파열”이라는 합병증일 것입니다.
사실 후낭파열이 생긴다고 치명적인 문제가 생기는 것은 아닙니다. 다만 수술이 좀 길어지거나, 추가적인 수술이 필요할 수도 있고, 프리미엄인공수정체 삽입이 어려워질 수도 있는 문제가 있습니다.
정말 문제인 수술 후 감염, 망막박리와 같은 치명적인 합병증은 아니랍니다(물론 후낭파열시 제대로 대처하지 않은 경우 이러한 합병증의 빈도가 올라갈 수 있습니다)
후낭파열은 결국 서전이라면 누구나 언젠가는 겪게 됩니다.
수술자의 실수나 미숙 때문에 그럴 수도 있고, 환자 눈 상태가 후낭이 약하거나 수술 처음부터 후낭이 찢어져 있는 경우도 언젠가 만나게 됩니다.
중요한 것은 조기에 파악하고 대처하는 것이라고 생각합니다.
이번 케이스는 백내장을 거의 제거하고 I and A 로 피질을 제거하다가 발생한 후낭파열에 대한 대처법으로 매우 중요한 팁을 공유할까 합니다.
보통 백내장 수술이 익숙하지 않을 때는 핵을 먹다가 후낭파열이 생기고, 익숙해지면 I and A 로 피질을 먹다가 발생한다고 하죠.
수술을 잘 했는데, 마지막 단계에 후낭 파열이 생겼네요… 이럴 때는 참 안타깝고(속으로는 여러 감정이…^^)
위와 같은 상황이라면 여러분들은 어떻게 하실 건가요?
정석대로 앞유리체 절제술을 시행하고, 섬모체고랑에 3-피스 인공수정체를 넣어야 할까요?
제 나름대로 이번 영상의 제목을 “진정한 경계막 : 앞유리체막” 이라고 지어 봤습니다.
네, 후낭파열이 발생해도 그 뒤 유리체 앞부분 막인 “anterior hyaloid membrane”이 터지지 않고 괜찮다면 유리체 절제술 없이 대처가 간단하게 가능합니다.
오늘은,
후낭파열 발생시 이 앞유리체막이 괜찮은지 확인하고
추가적인 앞유리체막 손상을 막고
후낭원형절개(PCCC)를 통해
계획된 인공수정체를 기존처럼 수정체낭에 넣는 과정을 알아보도록 하겠습니다.
차례
후낭파열 경계를 잘 보자
후낭파열이 발생하면 당황하지 않습니다.
발판을 1단으로 유지(혹은 continuous irrigation on) 상태에서 천천히 상황 파악을 합니다.
위 후낭파열 모양을 보면 어떤가요?
제가 보기에는 생각보다 경계가 스무스 하다고 생각이 됩니다.
만약 유리체 탈출이 있다면 견인이 생겨 위 그림과 같이 후낭 파열 경계선에 peak point 가 있을 것입니다. (우측 상단에 공들여 만든 모식도를 보시면 더 잘 이해가 가실 겁니다)
고로, 이 경우는 앞유리체막은 괜찮은, 유리체 탈출이 없는 상태입니다.
이 상황에서는 굳이 앞유리체절제술(anterior vitrectomy)를 할 필요는 없습니다.(의미가 없죠)
다만, 추가적인 후낭 파열 확대, 앞유리체막 파열로 인한 유리체 탈출만 막아주면 됩니다.
전방은 절대 유지
네, 정석대로 전방에 점탄물질을 주입하여 전방이 절대 무너지지 않도록 해야 합니다. (무너지면 유리체 탈출)
여기서 중요한 것은 당황하여 무리하게 점탄물질을 전방에 과도하게 넣지 않는 것입니다.
과도하게 넣게 되면 전방압이 너무 높아져 오히려 후낭파열이 확장될 수 있고, 추후 하게 될 후낭원형절개가 어려워 집니다.
팁은,
홍채연에서 천천히 점탄물질 주입을 시작
점탄물질이 어느정도 들어가면 irrigation stop
그렇게 전방이 형성되고 기구를 다 뺀 뒤에는 후낭파열을 강한 형태인 원형으로 만들어주는 후낭원형절개술(PCCC)를 시도합니다.
후낭원형절개(PCCC)
PCCC 전에 또 매우 유용한 팁이 있습니다.
후낭파열아래로, 즉 후낭 아래로 점탄물질을 위와 같이 주입하는 것입니다. 이러한 것은 세 가지 방면에서 도움이 되는데,
후낭을 약간 앞으로 이동, 편평하게 펴 주어 PCCC를 수월하게 합니다.
후낭에 물리적인 장벽을 만들어 유리체 탈출을 막아 줍니다.
점탄물질이 유리체강내로 떨어지지 않고 위와 같이 유지되는 것은 “앞유리체막, anterior hyaloid membrane”이 아직 터지지 않았다는 확인이 됩니다.
후낭원형절개는 한 번 해보면 어렵지 않습니다.
백내장 처음 배울 때 연습한 돼지눈의 전낭과 탄성이 비슷하다고 할까요?
굉장히 탄성이 있지만 매우 얇습니다.
그래서 중앙으로 잡아 당긴다는 생각으로 아주 작게 만들어야 그나마 봐줄만한 사이즈가 나옵니다.
자, 위와 같이 후낭이 적절한 사이즈로(전낭 CCC 보다 작고 중앙) 튼튼한 형태(부드러운 경계의 원형)로 되었습니다.
이러한 상태에서는 계획대로 수정체 낭에 인공수정체를 넣을 수 있습니다(토릭, 다초점 모두 가능)
In the Bag IOL
평소보다 햅틱(인공수정체 다리)를 넣을 때 조금 천천히, 살살 해 주는 것도 필요합니다.
수술은 마지막이 항상 중요합니다.
마지막까지 긴장
점탄물질을 제거 할 때 평소 사용하는 VISCO 모드의 5~60%의 파라미터로 낮추어 제거를 합니다. 너무 높은 파라미터로 들어가면 후낭이 확장되며 찢어지거나, 심한 경우 IOL이 아래로 빠집니다…
맨 마지막 I and A 팁을 뺄 때 전방이 무너지지 않게 조심해야 합니다.
이 경우 전방이 잘 유지되는 경우라 천천히 뺐지만, 그렇지 않다면 사이드 인시젼으로 BSS를 주입하며 혹은 Main incision을 면봉으로 바로 눌어주며 팁을 제거하는 방법도 있습니다.
만약 유리체 탈출이 걱정되거나 의심된다면 마지막에 트리암시놀론 1:4 희석액을 전방에 주입해서 확실하게 확인을 하는 것도 좋습니다.
다음 날, 전방에 유리체 하나 없이 아주 상태가 좋습니다.
자, 오늘은 I and A 과정에서 작게 발생한 후낭파열시 대처 방법에 대해 알아보았습니다.
후낭파열은 누구나 겪기 싫은 합병증입니다.
하지만 결국 만나게 된다는 생각으로 항상 여러 대처 옵션에 대해 알아두는 것이 필요하겠습니다.
- 후낭파열시 앞유리체막이 괜찮은지, 유리체 탈출은 없는지 확인
- 크기가 비교적 작고, 중앙이라면 후낭 원형절개 시도 – 후낭 아래로 점탄물질 주입시 도움이 됨
- 수정체낭에 인공수정체 삽입
- 낮은 파라미터로 전방 무너지지 않게 유지 후 마무리
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
영상은 제 유투브 채널에서 확인하실 수 있습니다(영어)
