“헤르페스 각막염”, 자세히 알고싶다면 클릭 – 각막염 Part 3

“각막염” 세번째 시리즈입니다.

지난번 각막염 개론(정의, 분류, 증상들) 과 가장 흔한 원인인 세균성 각막염에 대해 알아보았습니다.

이번시간은 세균성 다음으로 볼 수 있는 바이러스성 각막염(헤르페스 각막염)에 대해 알아보겠습니다.

앞서 각막염에 대해 개괄적으로 정리한 Part 1 포스팅을 꼭 보고와 주시기 바랍니다.

바이러스성 각막염이란?

각막염은 각막에 생기는 염증성 질환을 통틀어 말합니다.

오늘 이야기하고자 하는 바이러스성 각막염은 바이러스에 의한 각막 염증 입니다.

바이러스는 세균과 더불어 우리에게 가장 흔한 병원체입니다.

바이러스는 하나의 세포인 세균과 달리, 그 크기가 작고 살아가는데 숙주가 꼭 필요합니다.

각막에 감염을 일으키는 바이러스는 대표적으로 다음과 같은 균이 있습니다.

• 단순 포진 바이러스 (Herpes simplex virus)
  
  
• 대상포진(Varicella-zoster virus)
  
  
• 물사마귀(Molluscum contagiosum)
  
  
• 거대세포 바이러스(Cytomegalovirus)
  
  
• 엡스타인-바바이러스(Epstein-Barr virus)

임상에서 흔히 접할 수 있는 바이러스각막염은 단순포진바이러스, 즉 헤르페스 각막염에 대해 중점적으로 다뤄보겠습니다.

헤르페스각막염

헤르페스 바이러스란?

헤르페스바이러스는 단순포진바이러스(Herpes simplex virus)로 다양한 조직과 장기에 병변을 일으킬 수 있는 바이러스 입니다.

흔히 헤르페스라 하면 왼쪽 사진처럼 입술 주위에 생기는 수포성 질환을 생각합니다.

헤르페스는 신경에 숨어지내는 바이러스로, 신경이 분포하는 곳이라면 어디든 감염을 일으킬 수 있습니다.

사진과 같이 눈꺼풀에도, 그리고 오늘 배울 각막에도 병변을 유발합니다.

이 외에도 뇌염, 척수염, 뇌수막염, 간염 등 치명적 감염을 일으킬 수도 있습니다.

헤르페스 바이러스는 사람이 유일한 자연숙주입니다.

물리적으로 매우 약해 피부나, 점막을 통한 신체접촉에 의해서만 감염이 전파됩니다.

안구 헤르페스의 유병률은 10만명당 149명정도로 조사되었습니다.

눈에 생기는 이유

헤르페스로 인한 안감염(눈 감염)은 매우 광범위하고 계속해서 반복될 수 있습니다.

바이러스가 접촉 등에 의한 어떠한 경로로 우리 몸으로 들어오게 되면, 감염을 일으키고 번식하여 신경을 타고 올라갑니다.

“신경절”이라는 신경세포들이 모여있는 곳에 숨어들어가 숙주가 죽을 때 까지 잠복하며 지냅니다.

왼쪽은 우리 얼굴을 담당하는 신경분포입니다.

5번뇌신경 또는 삼차신경이라고 하며 이 삼차신경은 다시 안구부위로 가는 분지(V1), 위턱 분지(V2), 아래턱 분지(V3)로 나뉘게 됩니다.

나뉘기 전 신경이 모여있는 부분이 “신경절”에 해당하며 왼 그림에서 노란색으로 표현된 부분입니다.

헤르페스 바이러스는 바로 이 부분에 숨어지내며 일생동안 감염을 유발하게 됩니다.

바이러스가 V1(눈 분지)로 가게되면 눈꺼풀이나, 안구 등 다양한 부위에 감염을 일으키고,

그중에서도 각막을 담당하는 분지로 가게되면 오늘 알아볼 헤르페스 각막염을 유발합니다.

언제 재발할까

헤르페스로 입술 주변에 포진이 생겨본 사람들은 몇번 겪다보면 피곤하거나 스트레스를 받으면 생긴다는 사실을 알게됩니다.

헤르페스 안구감염도 마찬가지입니다.

정확한 요인이 밝혀지진 않았지만, 재발에는 여러 요소가 관여하며 정신적 스트레스와 면역상태뿐 아니라, 바이러스 자체의 종류와 독성에 의해 결정된다고 말합니다.

염증이 생기는 기전

앞서 설명드린 이유로 신경절에 숨어 지내던 바이러스가 재발하여 신경 말단에서 증식하게 됩니다.

우리 몸에서는 이 바이러스를 죽이기 위해 자연스럽게 면역 반응이 일어납니다.

적군을 죽이기 위한 공격은 때로 아군에게 피해가 가기도 합니다.

면역 반응으로 인해 바이러스가 죽는 이점도 있지만, 주변 조직의 파괴나 반흔, 염증이 발생할 수 있습니다.

임상적 특징

헤르페스 각막염은 감염 시기와, 첫 감염인지 재발성인지에 따라 다양한 모습을 보입니다.

선천성, 즉 태어날 때부터 바이러스에 감염되는 신생아 안감염은 매우 드물지만 합병증이 심해 치료가 중요합니다.

원발성, 즉 처음 바이러스에 감염이 되는 경우는 대부분 증상이 없으며 6%정도에서만 증상이 있습니다. 그 마저도 대부분 입술포진 정도에서 끝납니다.

재발성, 즉 원발성 이후에 다시 생기는 감염이 대부분 문제가 되며 눈에서도 다양한 모습으로 나타납니다.

침범되는 부위에 따라 눈꺼풀염, 결막염, 각막염으로 나누며, 서로 복합되어 나타나는 경우가 많습니다.

그중 가장 다양하고 위험한 각막염에 자세히 보겠습니다.

각막염 개요

헤르페스 바이러스에 의한 각막염은 바이러스 자체의 감염 외에 면역질환으로도 생길 수 있어 진단과 치료가 어렵습니다.

“헤르페스 각막염”은 병변 위치와 발병 기전에 따라 아래와 같이 분류할 수 있습니다.

헤르페스 각막염은 한눈에만 발생하며 양눈에 발생하는 경우는 3%밖에 안됩니다.

각막의 해부학을 모르시겠다면 아래 링크를 참고해주세요

–각막, 우리몸에서 유일무이한 투명조직

감염상피각막염(Infectious epithelial keratitis)

살아있는 바이러스의 재활성화에 의해 발생합니다.

가장 발견하기 쉬운형태이며, 흔하기도 합니다.

위는 헤르페스 각막염 진행에 따른 임상 양상입니다.

재발성 초기 병변은 가장 왼 사진처럼 각막 상피세포의 작은 수포입니다. 마치 피부 헤르페스때 수포성 병변이 나타나는 것과 같습니다.

이 상태는 환자들이 병원에 내원하기 전에 발생하기에, 의사들이 관찰하기는 어렵습니다.

이러한 수포들은 24시간 이내에 서로 합쳐지고 가지모양을 만들게 됩니다. (가운데 사진)

이를 가지모양 궤양(Dendritic ulcer)라고 하며 헤르페스 각막염의 가장 흔한 형태입니다. 이 병변을 잘 감별하는 것이 헤르페스 각막염 치료에 있어 매우 중요합니다.

이 가지모양 궤양이 더 진행하면 선모양이 사라지고 오른쪽 사진처럼 지도모양 궤양(Geographic ulcer)로 변하게 됩니다.

환자들은 대부분 눈부심, 통증, 눈물흘림과 같은 증상을 호소하고, 병변이 중심부일 경우 시력저하를 동반합니다.

위에 말씀드린 형태 이외로 가장자리궤양(Marginal ulcer)가 있습니다.

사진처럼 병변이 동공(검은자) 가장자리에 발생하며, 혈관 형성을 동반하는 경우가 있습니다.

이 경우 다른 형태보다 염증이 더 심하기 때문 증상도 더 심하게 나타납니다. 드물지만 세균에 의한 궤양 등과 혼동할 수 있기에 중요한 병변입니다.

신경영양각막병증(Neurotrophic keratopath)

위에 설명드린 상피각막염이 제대로 치료되지 않으면 신경영양각막병증으로 발전할 수 있습니다.

이는 특이한점이 있습니다. 감염이나, 면역반응으로 일어나는 질환이 아닙니다.

각막의 지각, 즉 감각의 감소로 인한 질환입니다.

각막의 감각이 떨어지면, 눈물 분비가 줄어들게 되고 건조해진 상피에 손상이 생기고, 결국 궤양까지 갈 수 있습니다.

이로 인한 상피결손이나, 궤양은 감염상피각막염과는 다른 양상으로 타원형의 경계를 보입니다.

진행하면, 각막 반흔, 신행혈관, 괴사 및 천공까지 갈 수 있는 무서운 질환입니다.

점안약에 의해 각막지각감소는 악화 될 수 있기에 치료 방법이 감염각막염과는 완전히 달라집니다.

따라서 조기에 감별진단이 굉장히 중요한 질환입니다.

기질각막염(Stromal keratitis)

염증이 각막 상피가 아닌 더 깊은 기질층에 발생하는 각막염입니다.

바로 기질에 염증이 생기는 원발성과, 상피각막염의 악화 등으로 인한 속발성으로 나눌 수 있습니다.

원발성으로 바이러스의 직접적 공격에 의한 괴사기질 각막염과, 면역 반응에 의한 면역기질각막염이 있습니다.

위 사진은 괴사기질 각막염으로 바이러스가 각막 실질 내로 직접 전파되어 생깁니다.

심한 면역반응으로 조직이 괴사되고 녹아내리는 궤양이 생깁니다.

위는 면역기질각막염의 다양한 모습입니다.

이는 감염보다는 각막에 남아있는 바이러스 항원에 의한 면역반응으로 나타나는 병변입니다.

각막의 상피는 온전한데 그 아래 기질에 염증이 발생하는 것이 특징입니다.

각막 기질에 침윤이 생기는 형태(왼쪽), 혈관이 타고 들어오는 신생혈관과 혼탁(가운데), 이후 만성적으로 혈관으로 지질 성분이 각막에 쌓이는 지질각막병증(오른쪽)의 임상양상을 보입니다.

각막내피염(endotheliitis)

각막의 가장 아래층인 내피에 염증이 생기는 질환입니다.

발병 기전은 아직 정확히 알려지진 않았지만, 감염보다는 면역학적 기전으로 생각됩니다.

특징적으로 기질부종과 각막 후면 침착물을 보이면서 기질침윤과 상피결손은 없어야 합니다.

후면 침착물의 분포 양상과 부종의 범위에 따라 3가지로 나눌 수 있습니다.

원반각막내피염(Disciform endothelitis)는 가장 흔한 형태로 사진과 같이 중심부에 원반 보양의 부종이 특징적입니다.

이 외 더욱 부종의 범위가 더욱 넒은 광범위 각막내피염(Diffuse endotheliitis), 선 모양으로 생기는 선상 각막내피염(Linear endotheliitis)이 있습니다.

헤르페스 각막염 진단

대부분 병력 청취(증상, 과거력, 외상력 등)와 현미경을 통한 임상 소견으로 진단합니다.

하지만 진단이 어렵고 확진이 필요한 경우 바이러스 배양을 통해 확진합니다.

각막배양 검사에 대해서는 세균각막염편을 참고해주세요

–각막염 Part 2 – 세균에 의한 감염

그래도 진단이 힘든 경우 각막 일부를 생검하여 검사를 하게 됩니다.

헤르페스 각막염 치료

헤르페스각막염의 치료는 발병 기전이 바이러스 자체의 감염에 의한 것과, 면역반응에 의한것 두가지로 나눠지기 때문에

감염에 대해 항바이러스제, 면역억제에 대해 스테로이드제 두가지로 나눠집니다.

이 두가지를 적절한 상황에 잘 사용하는 것이 핵심입니다.

위 표는 헤르페스 각막염에서 스테로이드와 항바이러스제의 적응증을 나타낸 표 입니다.

스테로이드 같은 경우 감염성 기전에 사용하면 감염악화와 같은 합병증을 가져올 수 있어 주의가 필요합니다.

따라서 적절한 약사용을 위해선 정확한 조기진단이 아주 중요함을 강조합니다.

예후&합병증

헤르페스 각막염은 그 기전과 병변 위치에 따라 여러가지 타입으로 나눌 수 있고 타입에 따라 예후와 합병증이 다릅니다.

감염상피각막염의 경우 조기에 적절한 치료를 통해 합병증 없이 치유가 쉬운 반면, 선상 각막내피염같은 경우 전신적으로 투약이 필요할 정도로 치료가 어렵습니다.

또한 환자의 면역상태에 따라 예후는 달라질 수 있습니다.

합병증은 다른 각막염과 마찬가지로 각막 혼탁, 천공, 2차 감염으로 인한 세균각막염, 안내염 등이 있을 수 있습니다.

예방 방법

헤르페스 바이러스는 한번 전염되면 평생동안 숙주의 신경절에 숨어살며 재발을 일으킵니다.

따라서 헤르페스에 보균자가 아니라면, 감염자와의 체액이나 성접촉을 조심해야하고

본인이 이미 보균자라면 평소 건강관리나 면역상태에 신경을 써야할 것 같습니다.

또한 증상이 있을때 지체하지 않고 안과를 내원하는것은 두번 강조해도 지나치지 않습니다.

Appendix

-https://palmbeacheyecenter.com/herpes-simplex-keratitis/
-https://www.slideshare.net/Lhacha/anatomy-and-physiology-of-cornea
-https://teachmeanatomy.info/head/nerves/ophthalmic-nerve/
-https://consultqd.clevelandclinic.org/tips-for-managing-herpes-zoster-ophthalmicus/
-https://www.semanticscholar.org/paper/Herpes-simplex-virus-keratitis%3A-an-update-of-the-Tsatsos-Macgregor/a4287d88f18cf373eb050e0629a159def4a4b8a2/figure/4
-https://www.ophthalmologymanagement.com/login
-https://www.aao.org/image/necrotizing-herpetic-stromal-keratitis-2
-https://entokey.com/corneal-infections-inflammations-and-surface-disorders-2/