백내장 수술 과정 (마취편) – 백내장의 모든것(Part 5)
오늘은 현재 가장 널리 시행되고있는 “백내장 수술 과정”을 자세히 알아보겠습니다.
흔히 요즘 이야기하는 백내장 수술은 백내장 초음파 유화 흡입술로 간단한 부분마취 하에 수술이 가능하며 수술 시간이 짧으면 약 10분 정도 소요되기 때문에 당일 수술 후 당일 퇴원하는 원데이 수술이 일반적입니다.
간단한 수술처럼 보일 수 있지만, 약 6~8단계로 나누어지며 중요하지 않은 단계가 없습니다.
모든 단계가 완벽해야만 완벽한 수술이며, 한 단계라도 문제가 생기면 연쇄적으로 차질이 생기기 때문 수술 결과에 영향을 미칩니다.
그럼 백내장 수술을 한번 해보도록 하겠습니다.
차례
백내장 수술 과정
백내장 수술은 순서대로 크게 아래와 같은 단계로 나눌 수 있습니다.
- 마취
- 절개
- 전낭절개
- 수력분리술 & 수력분층술
- 수정체핵 유화술
- 잔류피질의 흡인
- 인공수정체 삽입
- 절개창의 폐쇄
총 2~3개의 포스팅으로 나누어 설명하도록 하겠습니다.
마취
과거에는 백내장 수술을 위해 전신마취를 하던 시절이 있었습니다.
하지만 수술의 발전으로 절개창이 작아지고, 수술 시간이 감소함에 따라 간편하고 덜 침습적인 마취 방법이 보편화 되었습니다.
그럼에도 불구하고 환자의 만족도를 높이기 위해서는 환자의 협조도 등 여러 요인을 고려하여 적절한 마취 선택이 필수적 입니다.
마취는 크게 국소마취와 전신마취, 그리고 현재 가장 널리 이용되는 점안마취로 나눌 수 있습니다.
- 국소마취
눈뒤마취, 눈주위마취, 테논낭하마취 - 전신마취
- 점안마취
국소마취
이는 약물을 안구에 직접 또는 안구 주변 해부학적 구조물에 바늘로 주입함으로 마취효과를 얻는 마취법 입니다.
이는 감각마취 뿐만 아니라, 안구의 운동성까지 마취시킬 수 있어 환자 상태에 따라 백내장 수술에 필요한 경우가 있습니다.
–눈뒤마취(구후마취, 근원추내마취)
이는 말 그대로 눈뒤(=구후) 즉, 눈 뒤쪽에 약물을 주입하는 마취법 입니다.
왼 그림처럼 안와(눈 주변의 뼈)에서 아래쪽, 그리고 바깥쪽 1/3 지점에서 바늘을 주입하며
오른 그림과 같이 안와 하벽(눈 아래 뼈)를 따라 깊숙히 삽입한 후 눈 뒤쪽까지 바늘 끝이 도달하면 위쪽으로 각도를 꺾은 후 약물을 주입합니다.
이 때 약물이 주입되는 부위를 “근원추(Intraconal)” 라고 하며 이 부분에는 안구의 움직임과 감각을 담당하는 신경들이 모여있기 때문에 마취시 감각과 운동 모두 마취가 됩니다.
-눈주위마취(눈둘레마취)
이는 마취제를 안와내에 주입을 하긴 하지만, 근원추 밖에 주입하는 술기입니다.
눈뒤마취보다 덜 칩습적으로 합병증이 적지만, 마취효과와 시간이 비교적 느리고, 많은 양의 약제가 필요해 안압상승등의 부작용이 있을 수 있습니다.
삽입 위치는 동일하며, 주사바늘이 근원추내에 들어가기 전, 약물 주입을 합니다.
눈뒤마취와 눈둘레마취의 합병증
두 시술 모두 “블라인드 테크닉”으로 합병증이 발생할 위험은 항상 있습니다.
안와 내는 수많은 신경과 혈관이 위치하고 있어 뾰족한 바늘에 손상 될 수 있습니다.
눈 뒤 혈관에서 출혈이 심하면 이를 “눈 뒤 출혈” 이라 하며 밖으로 배출될 공간이 없기 때문에 안쪽에 고이며 안구를 밖으로 밀어내게 됩니다.
곧이어 안압이 매우 상승하고, 통증이 심하기 때문에 이는 몇 안되는 안과적 응급상황에 속합니다.
사람의 안구 모양은 대체로 구형으로 비슷하지만, 고도근시나 일부 사람들은 오른쪽 그림과 같이 일정하지가 않고 평균에서 벗어난 크기를 가집니다.
따라서 눈뒤마취와 같은 침습적 시술시 바늘이 안구를 찌르게 되는 안구천공과 같은 위험 역시 있습니다.
상기와 같은 위험성으로 현재는 위 두 시술 모두 백내장 수술시에는 잘 이용되지 않고 있습니다.
테논낭하마취(핀포인트마취)
이는 안구의 겉을 둘러싼 테논이라는 조직 아래로 마취제를 넣는 방식으로, 감각마취효과는 좋지만 운동신경에 대한 마취는 적습니다.
테논은 결막 아래에 위치한 질긴 조직으로 아래 포스팅을 참고 바랍니다.
위 그림과 같이 결막의 일부를 절개, 테논 아래공간을 확보한 후 주사바늘을 삽입하여 안구를 감싸고있는 테논주머니에 마취약을 넣습니다.
이는 앞서 설명드린 안구천공이나, 눈 뒤 출혈등의 합병증이 적어 유용한 경우가 많습니다.
국소마취의 합병증
눈뒤마취와 눈둘레마취의 대표적인 심각한 합병증으로 안구천공과, 눈 뒤 출혈에 대해 설명드렸습니다.
이 외 마취제의 중추신경계 침범, 망막혈관폐쇄, 시신경 손상, 외안근손상으로 인한 사시, 눈꺼풀 처짐 등이 있을 수 있습니다.
점안마취
1990년대까지 백내장 수술에 있어 마취는 위에 설명드린 눈뒤마취가 일반적이였습니다.
하지만 수술이 발전하며 점차 점안마취의 사용비중이 늘었습니다.
위와 같은 마취성분의 안약을 단 한방울만 제대로 점안한다면 10초안에 마취가 되는 편리한 방법입니다.
따라서 주사바늘이나, 마취체 주입으로 인한 통증이 없고, 합병증을 피할 수 있으며 수술 중에 술자가 지시하는데로 환자가 눈을 움직일 수 있습니다.
하지만 협조가 매우 잘 되는 경우에만 사용이 가능하며 눈떨림이 심하거나, 난청이 심해 지시사항을 잘 듣지 못하는 경우는 사용에 제한이 있습니다.
또한 시간이 오래걸리는 수술이나, 통증이 심한 수술의 경우 적합하지 않은 방식이겠습니다.
정리
오늘은 백내장 수술에서 첫 단계인 마취에 대해 알아보았습니다.
마취는 수술 받는 입장과 하는 입장이 다를 수 있습니다. 환자 입장에서는 편하고 위험성이 적은게 최고이지만, 술자 입장에서 수술만을 놓고 생각한다면 감각, 운동 전부 마취가 완벽히 되는 방법이 최고라 할 것입니다.
두 입장의 타협점을 적절하게 찾아 성공적으로 수술을 마치는 것이 술자와 환자 모두에게 가장 베스트겠죠?
다음에는 백내장 수술에서 절개와, 전낭절개에 대해 알아보겠습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
Appendix
–https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-64855-2_2
-https://www.slideshare.net/anjumnaomi11131719/lecture-lens
-https://plasticsurgerykey.com/the-diagnostic-approach-to-the-patient-with-proptosis/
