백내장 수술 과정(마취후) – 백내장의 모든것(Part 6)

“백내장 수술 과정”은 다음과 같습니다.

1. 마취
   
   
2. 절개
   
   
3. 전낭절개
   
   
4. 수력분리술 & 수력분층술
   
   
5. 수정체핵 유화술
   
   
6. 잔류피질의 흡인
   
   
7. 인공수정체 삽입
   
   
8. 절개창의 폐쇄

이번에는 지난번 마취후의 과정에 대해 알아보도록 하겠습니다.

절개

백내장 수술을 위한 도구가 눈 안으로 들어갈 수 있는 통로를 만들어줍니다.

절개하는 부위에 따라 아래와 같이 분류할 수 있습니다.

각막과 윤부의 일부를 같이 절개하는 각막윤부절개법(A), 각막과 공막을 같이 절개하는 공막터널 절개(B), 각막만을 절개하는 투명각막절개(C) 로 나뉩니다.

현재에는 점안마취로도 쉽게 시행할 수 있는 투명각막절개법(C)가 제일 많이 사용됩니다.

주로 상측부(superior)나 이측부(Temporal)에 시행하며 오른 그림과 같이 3.0mm 넓이의 전용 칼을 이용하여 3.0mm 내외의 절개창을 만들어줍니다.

전낭절개

이는 전낭, 앞쪽의 낭을 절개하는 시술입니다.

낭(Capsule)은 수정체를 감싸고있는 주머니입니다. 그리고 이 주머니가 섬모체 소대(Zonular fiber)라는 줄에 붙어 눈 속에 매달려 있으므로, 우리 눈에서 수정체가 자리잡고 있습니다.

–수정체, 구조와 기능. 우리눈의 렌즈

낭은 다시 앞쪽의 전낭(Anterior capsule),과 후낭(Posterior capsule)로 나눌 수 있습니다.

우리가 혼탁이 생긴 수정체에 접근하기 위해서는 전낭을 제거해야만 합니다.

앞서 만들어준 절개창을 통해 특수한 작은 집게를 넣어 그림과 같이 원형으로 잡고 뜯어냅니다.

전낭의 두께는 약 14um로 매우 얇은 조직으로, 이 과정은 보기엔 쉬워보이지만 굉장히 어렵고 숙련도가 필요한 시술이라 할 수 있습니다.

성공적인 전낭절개는 가장 왼 사진처럼 약 5~6mm 정도의 지름을 가진 둥그럽고 매끈한 원형으로 완성됩니다.

하지만 매우 얇은 막이기에, 시술 도중 찢어지거나, 엇나가게 되는 경우도 있습니다.(중앙, 오른쪽-파란색으로 낭이 염색된 상태)

이를 방사상찢김(Radial tear)라고 하며 추후에 이어지는 백내장 수술 단계에 차질이 생기게 되는 원인이 될 수 있습니다.

이처럼 전낭절개는 매우 중요한 술기중 하나라고 할 수 있습니다.

수력분리술&수력분층술

수술의 목적은 수정체낭을 손상없이 남겨놓고, 수정체 피질과 핵을 말끔히 제거하는 것 입니다.

하지만 수정체낭과 수정체는 딱 붙어있기에, 바로 제거했다가는 낭까지 같이 딸려오는 불상사가 생깁니다. 잘 삶지 못한 달걀껍질을 깔 때 흰자가 다 붙어나오는 상황을 생각해보시면 됩니다.

따라서 우리는 수정체낭과, 수정체를 분리시켜주는 작업을 해야하며 이를 수력분리술이라 합니다.

전낭절개를 한 공간 바로 아래로, 주사바늘을 이용해 물을 주입합니다.

낭 벽을 타고 물이 흐르며, 낭과 수정체피질을 분리하며 이를 “수력분리술” 이라 합니다.

이후 좀더 깊숙히 주사바늘을 주입하여 물을 주입하면, 동일한 원리로 핵(nucleus)과, 외핵(epinucleus)을 분리할 수 있으며 이를 “수력분층술”이라고 합니다.

수력분리술과 수력분층술을 잘 해놔야, 다음 진행될 수정체유화술이 쉽습니다.

수정체핵유화술

이는 본격적으로 수정체를 제거하는 과정입니다.

초음파를 이용하여, 수정체를 부수고 갈아서 잘게 만든 다음, 흡인을 통해서 제거합니다.

이 모든 과정은 앞서 만든 3.0mm 의 작은 절개창을 통해서 전부 가능합니다.

수정체는 단단한 하나의 큰 덩어리라고 생각 했을 때, 한번에 흡입하기보다는 피자와 같이 여러 조각을 내서 제거하는게 여러모로 좋습니다.

조각을 내는 방식이나, 모양에 따라 다양한 기법들이 있습니다. 백내장의 진행 정도 등 상황에 맞는 방법을 이용합니다.

잔류피질의 흡인

수정체유화술을 통해 딱딱한 수정체핵을 제거하고나면 주변부의 피질(cortex)이 일부 남아있습니다.

피질은 핵과달리 그리 딱딱한 조직이 아니기에, 초음파에너지 없이 흡입만으로 제거할 수 있습니다.

인공수정체삽입

수정체를 대신 할 인공수정체(intraocular lens)를 넣어주어야 합니다.

인공수정체는 위와 같이 렌즈 부분(optic)과, 지탱해주는 다리(haptic)부분으로 이루어져 있고, 크기는 수정체와 비슷한 크기를 가집니다.

이러한 렌즈를 3mm정도의 작은 절개창을 통해 넣기 위해서는 특별한 조작이 필요합니다.

가장 왼쪽 그림과 같은 카트리지를 이용하여, 렌즈를 말아줍니다. 카트리지의 끝은 작은 절개창으로 충분히 들어갈 수 있고, 말려 들어간 렌즈는 체온에 의해서 펴지며 수정체 낭 안에서 자리를 잡습니다.

절개창의 폐쇄

최근의 백내장 수술에서는 봉합이 반드시 필요하지는 않습니다.

보통 왼쪽처럼 무봉합으로 마무리하는 경우가 많지만, 감염방지나, 난시조절 등 일부 목적을 위해 봉합하는 경우도 있습니다.(오른쪽)

정리

지금까지 백내장 수술의 과정에 대해 살펴보았습니다.

자세하게는 더욱 세부적인 과정이 있으나, 이해가 어려울 수 있기에 큼지막한 단계로 나누었습니다.

중요하지 않은 단계가 없습니다.

각 단계에서 문제가 생김으로 발생하는 합병증과 문제가 다 있기에 100%완벽한 수술을 위해서는 모든 단계의 성공적 마무리가 필수적입니다.

다음시간에는 백내장 수술 후 발생할 수 있는 합병증에 대해 알아보도록 하겠습니다.

감사합니다.

Appendix

–https://rexhamiltonmd.com/cataracts-los-angeles/precision-cataract-surgery/manual-capsulorhexis/
-http://morancore.utah.edu/section-14-ophthalmic-surgery/hydrodissection-and-hydrodelineation/