모노비전 백내장 수술 – 하면 안 되는 경우

안녕하세요, 안과 전문의 송한입니다.

오늘은 모노비전 백내장 수술 계획에 있어 정말 중요한 내용을 다뤄볼까 합니다.

모노비전 백내장 수술을 하면 안 되는 경우입니다.

모든 수술이 그렇겠지만, 백내장 수술, 특히 다초점을 포함한 프리미엄 백내장 수술의 경우 수술에 적합한 환자를 선택하는 것이 수술 성공의 핵심이라 할 수 있겠습니다.

그 선택을 하기 전에, 하면 안 되는 금기사항(contraindication)이 더 중요하다는 것은 다들 아실 겁니다.

크게, 안과적 금기사항과 그 외 전신적 금기사항이 있습니다.

오늘은 안과적 금기사항을 위주로 알아보겠습니다.

사시, 현저한 사위

일반적으로 눈에 명확히 보이는 사시(tropia)가 있는 환자는 융합 기능(fusion function)이 없으므로 모노비전 백내장 수술은 금기입니다.

(그러나 오래 지속된 안정적인 복시(diplopia)를 교정하기 위해 의도적으로 모노비전 수술을 시행하는 것이 합리적인 경우도 드물게 있습니다.)

경미한 사위(phoria)는 모노비전 수술을 고려해 볼 수도 있습니다.

하지만 그 양이 10프리즘 디옵터 이상의 사위라면 지양해야겠습니다.

여러 연구를 통해 사위 환자에 있어 모노비전 수술 후 결과에 유의미한 차이가 생기는 사위 정도는 10프리즘 디옵터인 것으로 알려져 있습니다.

10프리즘 디옵터 이상의 사위 환자가 모노비전 백내장 수술을 받은 경우 약 60% 정도에서 간헐 외사시를 보였다는 연구도 있습니다.

따라서, 10프리즘 디옵터 이내의 외사위인 경우만 모노비전을 고려합니다.

정리를 하자면,

현저한 사위를 가진 환자는 이전 병력(가림치료 여부, 한 눈이 약했던 기억 등)을 확실하게 조사해야 합니다.

이후 트티무스 검사(입체시), W4D 검사를 반드시 하여 약시나 단안주시증후군(monofixation syndrome)을 배제해야 합니다.

융합 능력이 부족한 상태에서의 모노비전 수술은 수술 후 부등시를 감당하지 못해 현성 사시로 나타날 위험이 있습니다.

기존 부등시가 심한 경우

백내장이 있기 전, 어릴 때부터 양안의 굴절 차이(부등시)가 있었다면 모노비전 백내장 수술 시 신중하게 생각해야 합니다.

이런 분들은 이미 모노비전인 상태로 모노비전 백내장 수술의 좋은 적응증이 될 수도 있지만, 반대로 숨겨진 단안주시증후군이나 약시(amblyopia)가 있을 수 있습니다.

경미한 부등시

1.00~2.00D 이내의 굴절 차이가 있으면서 약시나 단안주시증후군과 같은 문제가 없는 분들은 쉽게 볼 수 있습니다.

이런 분들은 모노비전을 이용한 백내장 수술에 굉장히 좋은 적응증이 됩니다.

이전 포스팅에서 설명드린 바와 같이 두 눈의 패턴 그대로 가져가는 수술을 하면 됩니다.

약시 위험

반대로, 어린 나이의 경우 1.5D 이상의 원시성 부등시나 3.00D 이상의 근시성 부등시의 경우 약시의 위험이 높습니다.

따라서, 수술 전부터 양안의 굴절 차이가 있는 경우는 반드시 주의 깊게 검사를 해 문제가 될 만한 부분을 확인해야 합니다.

오래된 한 눈 백내장

한쪽에만 발생된 백내장이 오래 지속된 경우, 특히 외상으로 인한 백내장(traumatic cataract)의 경우는 보기에 사시가 없어 보일지라도 이미 중심융합 기능이 깨졌을 가능성이 있습니다.

이러한 경우는 모노비전 백내장 수술이 권유되지 않습니다.

특히 사시가 동반된 경우라면 더더욱, 교차 모노비전(Crossed Monovision)은 더더욱 그렇습니다.

관련 연구를 볼까요?

24명의 한 눈에 외상으로 발생한 백내장 환자를 연구한 결과입니다.

• 인공수정체나 콘택트 렌즈 등으로 0.5 이상의 시력을 회복했음에도 복시가 있었다.

• 다른 중추신경계 문제는 아니었다.

• 백내장 이후 시력 회복까지 2.5년이 넘어갈수록 복시 위험은 증가하는 경향이 있었다.

• 이런 고질적 복시의 유일한 해결 방법은 해당 눈을 가리는 것이었다.

오래된 한 눈 백내장의 경우 권장 사항:

수술 시 반대안보다 약간 근시로 교정하는 것이 좋습니다.

첫 수술 이후 충분한 시간이 지난 뒤, 양안 기능을 재평가해서 괜찮은 경우에만 모노비전을 추가 계획합니다.

단안주시증후군

단안주시증후군(monofixation syndrome)은 양안주시 또는 중심와의 융합(foveal fusion) 기능이 없어 비주시안 중심와에 임의적 암점(scotoma)이 있는 상태를 말합니다.

이건 사시안에서 발생할 수도, 사시가 없는 정위 상태에서도 발생할 수 있습니다. 

단안주시증후군을 아주 쉽게 설명하면, 한쪽 눈이 주로 보고, 반대안은 보조하는 기능정도만 하는 눈이라고 생각을 하면 됩니다. 

특징, 진단이 어렵다.

단안고정증후군 중 일부는 정위(사시, 사위가 없는 상태)를 보입니다.

따라서, 오늘 처음 설명드린 10프리즘 디옵터 이상의 사위를 피하자는 안전장치는 이런 경우 스크리닝되지 않을 수 있습니다.

단안고정 증후군 환자의 1/3은 가림 안 가림 검사(cover and uncover test)에서 정상을 보입니다. 

이들은 좋은 말초 융합(peripheral fusion)이 있습니다. 

2/3는 약시가 있지만, 나머지 1/3은 약시가 없으며 두 눈을 교대로 전환(alternated fixation) 하면서 황반 암점을 두 눈 사이 이동시키는 특징이 있습니다. 

진단 방법

입체시검사, W4D 검사, 4프리즘 base out 검사등을 할 수 있지만, 백내장이 심하고 시력이 나쁜 경우 신뢰도는 떨어질 수 있습니다… 

따라서, 

“살면서 한쪽 눈이 반대쪽보다 뭔가 약하거나, 덜 보인다고 느낀 적이 한번이라도 있습니까?”

라고 물어보는 것이 반드시 필요합니다. 

만약 그런 적이 있다고 한다면, 모노비전 백내장 수술은 더 신중하게 결정해야 합니다. 

임상적 중요성

이러한 단안주시증후군 환자를 모르고 모노비전 백내장 수술을 한다면?

비주시안(nonfixating eye)를 먼 거리가 잘 보이게 수술이 된다면 그 환자는 고정전환복시(fixation switch diplopia)가 생길 수도 있습니다. 

또한, 비주시안을 가까이 보이게 수술을 했다 하더라도, 수술로 인한 굴절 차이(부등시)가 두 눈 사이의 균형을 무너뜨릴 위험이 있습니다. 

괜히 건드려서 문제가 생기는 경우죠. 

약시

약시는 말 그대로 한 눈이 매우 약한 상태로 약시가 있는 경우 약시가 없는 눈에 “강한 안구 우세성”을 보입니다.

약시 환자에게 모노비전 수술은 적합하지 않습니다.

모노비전을 한다고 해서 약시가 나빠지거나 하는 것은 아니지만, 모노비전의 목적인 안경 독립성 관점에서는 할 이유가 없는 수술입니다. 

그 외

이 외에도 뇌병변(뇌경색 등)으로 인한 시야결손, 진행된 녹내장 등으로 인한 시야협착, 심한 당뇨병성 망막병증, 황반변성 등 시기능이 심하게 저하된 상태에서는 역시나 모노비전이 적합하지 않습니다. 

하지만 그 관용성은 다초점 인공수정체보다는 훨씬 넓답니다. 

이러한 내용도 추후 공부를 해보겠습니다. 

오늘은 모노비전 백내장 수술시 안과적 금기사항에 대해 알아보았습니다. 

다음 포스팅을 통해, 전신적 금기사항에 대해 간단히 알아볼게요. 

긴 글 읽어주셔서 감사드립니다. 

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