망막 열공(retinal tear) – 망막 주변부 변성 9

“망막 열공”

망막 주변부 시리즈 벌써 아홉번째 순서입니다.

가장 중요한 망막 주변부 변성이라고 할 수 있겠습니다.

주변부 변성 모두 결국 이 열공으로 이어지냐 아니냐가 핵심이기 때문인데요~

사례를 보면서 자세히 보도록 하겠습니다.

사례 보고

일단 열공은 위 그림과 같이 망막의 전체층이 찢어진 병변을 말합니다.

망막 박리의 아주 높은 위험인자이기 때문에 중요한데요~

망막 열공은 전체 인구의 9~12%정도에서 발견되는 생각보다 흔한 병변입니다.

여러 타입이 있는데 망막 박리와 연관성이 33~55%가 될 정도로 높은 타입은 유리제-망막 견인이 걸려있는 말발굽 열공(=말발굽형 찢김, horseshoe tear, flap tear)입니다.

망막열공이 정확히 무엇이 왜 생기는지는 제가 예전에 작성한 포스팅을 참고 바랍니다(클릭)

말발굽 열공(horseshoe tear, flap tear)

가장 전형적인 형태의 열공입니다.

말발굽이라는 이름이 생긴 이유는 정말 말발굽처럼 열공이 생겼기 때문입니다.

이 열공은 유리체가 망막을 잡아 당기면서 망막이 찢어지면서 생겨요.

위 영상을 보시면 망막에 붙은 유리체가 망막을 물고 늘어지다가 결국 망막이 찢어지죠?

맨 처음 보셨던 사진을 다시 보면 화살표 방향으로 유리체가 잡아 당겨서 만들어진 열공임을 알 수 있습니다.

그러다보니 말발굽 형태의 찢김이 발생하는 것이죠.

50대 약간의 근시가 있는 남자 환자,

시야가 뿌옇게 보이는 증상으로 내원하여 시행한 망막 검사

망막 주변부에 위와 같은 말발굽형태 열공이 발견되었습니다.

오른쪽 모식도를 보며 왼쪽 실사진을 잘 보세요. U자 형태의 말발굽 열공이 보이실 겁니다.

그리고 망막 혈관이 열공 위를 지나고 있습니다.

혈관 손상에 따른 약간의 출혈도 보입니다(출혈로 인해 사진이 뿌옇게 보입니다, 환자가 시야가 뿌옇게 보인다는 이유이기도)

해당 부위 oct 사진입니다. (가로로 단면)

잡아 당겨저서 뜯겨저 나간 부분(초록색 화살표)이 잘 보입니다. 단면 사진이라 망막에서 떨어져 나와있는 것처럼 보이지 망막에 연결이 되어있는 부분입니다.

그리고 주변으로 망막이 약간 들려있는 모습입니다(빨간 십자가). 이게 계속해서 진행되면 박리가 되는 것이죠.

50대 심한 근시가 있는 여자 환자,

시야가 뿌옇게 되는 증상, 비문증, 그리고 운동시 심해지는 광시증으로 내원하여 시행한 망막 검사입니다.

마찬가지로 우측의 모식도를 보며 좌측의 실사진을 보도록 합시다.

모식도에서 짙은 갈색으로 표시된 부위가 망막 열공이 발생한 부위입니다. 역시 U자 형태의 말발굽 열공입니다.

망막 혈관과 같이 찢어졌기 때문에 주변으로 망막 출혈(중간 중간 빨간 부분)과 유리체 출혈도 관찰됩니다.

가운데 회색부분은 아마 유리체-망막 견인이 강하게 있는 부위일 겁니다.

해당 부위 단면 oct 사진입니다.

역시나 예상대로 사진을 보시면 위쪽에서 유리체가 망막을 심하게 잡아 당기고 있는 모습입니다.

망막이 찢기고 그대로 들려 부분적인 박리가 진행이 되었네요.

덮개가 있는 열공(operculated tear)

덮개가 있는 열공이라… 말이 어려운데요~

손톱 바로 옆부분에 살이 튀어나와 고생하신 경험은 다들 있으실 겁니다.

이걸 손톱 거스러미? 까시래기 라고 하는 것 같습니다.

저 부위를 제거하다보면 두 가지 상황이 생깁니다.

1. 쭉 끝까지 더 들린다.
   
   
2. 깔끔하게 똑 떨어져 나간다.
   

1번의 경우가 앞서 살펴본 말발굽 열공이고, 2번이 지금부터 알아볼 덮개가 있는 열공(operculated tear)입니다.

뜯겨서 똑 떨어져 나간 망막이 덮개처럼 존재하기 때문에 덮개가 있는 열공이라고 불리는 것인데요~

위 그림에서 왼쪽이 말발굽 열공, 우측이 덮개가 있는 열공(원공)입니다.

정말 깔끔하게 망막이 똑 떨어져 나간 것을 볼 수 있습니다.

이제 처음 보여드린 사진을 다시 볼까요?

이제 이해가 되실지 모르겠습니다^^;

말발굽 열공과 차이점은 이 덮개가 있는 열공의 경우는 유리체-망막 견인이 풀렸다는 점입니다.

(손톱 까시래기도 깔끔하게 떨어지면 덜 거슬리는 반면, 더 쭉쭉 찢어지면 계속 범위만 커지고 피나고 아프죠?)

그래서 망막 박리로의 진행 위험도는 말발굽 형태보다 좀 더 낮습니다.

60대 약간의 근시가 있는 여자 환자, 10일 전부터 시작된 비문증으로 내원하여 시행한 망막 검사입니다.

앞서 설명드린데로 원형 형태의 전층 열공이, 그리고 사진에서는 잘 보이지 않지만 떨어져나간 망막이 덮개처럼 존재합니다.

(우측 모식도를 보시면서 비교하면 쉽습니다)

oct를 찍어보면 더욱 확실하게 알 수 있는데요~

정말 덮개가 유리체에 붙어서 딱 떨어져 나간 모습이죠?

위축성 원공(atrophic hole)

위축성 원공은 말 그대로 위축되어 발생한 원공(구멍)을 말합니다.

앞서 살펴본 말발굽 열공과 덮개가 있는 열공은 유리체가 망막을 잡아 당기는 물리적인 힘에 의해 발생한 망막 손상이라면 위축성 원공은 그런 물리적인 힘 없이 스스로 망막이 얇아진 결과 발생한 구멍입니다.

여때까지 많은 주변부 망막 변성들을 다뤘었죠. 격자변성, 낭포변성 등등

모두 망막이 얇아지는 특징이 있는데 그러다 결국 전층까지 손상이 되는 경우 지금 다룰 위축성 원공이 생기는 것입니다.

위축성 원공의 경우 유리체-견인이 없기 때문에 망막 박리의 위험도는 더 낮은 편에 속합니다.

해당 부위 oct 소견입니다.

유리체 견인이 없이 그냥 생긴 구멍입니다.

열공의 레이저 치료

망막 열공에 대한 레이저 치료 적응증은 의사마다 기준이 다릅니다.

명확하게 정해진 컨센서스가 없다는 말인데요~^^;

일단 일반적으로 망막 해리와 말발굽 열공은 거의 레이저 치료를 합니다(망막 해리는… 그냥 엄청 큰 말발굽 열공이라고 쉽게 생각을 합시다)

덮개가 있는 열공의 경우 항상은 아니지만 자주? 레이저 치료가 권유되고요~

위축성 원공의 경우는 레이저 치료를 하지 않는 경우도 많습니다.

미국 안과학회 (AAO. American Academy of Ophthalmology)에서 권고하는 내용은 아래 표와 같습니다.

뭐가 되게 복잡하죠?

일단 좌측을 보시면 열공의 종류입니다.

1. Dialysis(해리; 큰 열공으로 쉽게 생각)
   
   
2. Subclinical retinal detachment(약간의 망막 박리가 동반된 형태)
   
   
3. Horseshoe tear(말발굽 형태 열공)
   
   
4. Operculated tear(덮개가 있는 열공)
   
   
5. Atrophic tear(위축성 원공)
   

바로 우측으로 With symptoms(증상이 있는 경우) 와 Asymptomatic(무증상)으로 분류를 하고 있습니다.

증상이라 하면 대표적으로 광시증(빛이 번쩍이는 증상), 비문증(날파리가 떠다녀 보이는 증상), 뿌옇게 보이는 증상 등이 있겠습니다.

증상이 있는 경우를 보시면 해리, 약간의 박리, 말발굽 열공은 무조건 레이저 치료를 합니다.

덮개가 있는 열공의 경우는 sometimes(가끔), 위축성 원공의 경우 rarely(드물게) 레이저 치료를 한다고 나와있습니다.

무증상의 경우는 또 여러가지로 나누어서 비교를 합니다.

1. No risk factor(위험요소가 없는 경우)
   
   
2. High myopia(고도근시인 경우)
   
   
3. Fellow eye(반대안을 망막 박리, 열공으로 치료한 경험이 있는 경우)
   
   
4. Pseudophakia(백내장 수술을 했거나 곧 예정인 경우)
   
   

각각의 상황에 따라 표를 보시면 되겠습니다.

정리

오늘 알아본 “망막 열공“은

1. 망막의 전체층이 찢어진 병변이며
   
   
2. 찢어진 형태나 원인에 따라
   
   
3. 말발굽형태, 덮개가 있는 형태, 위축성 등으로 나눌 수 있습니다.
   
   
4. 레이저 치료 여부는 열공의 타입 그리고 증상 유무, 위험요소 유무에 따라 다릅니다.
   

다음 망막 주변부 변성은 조금 다른 카테고리인 맥락막-망막 사이에서 일어나는 변성들을 알아볼 차례입니다.

질문은 커뮤니티를 이용 바랍니다.

Reference

1. Venera A. Shaimova, Peripheral Retinal Degenerations 2nd edition, Springer
   
   
2. 한국 망막학회, 망막 4th edition, 진기획