각막 화상, 안구 화학 화상(Chemical Burn) – 안과 응급실 노트
“각막 화상, 안구 화학 화상”
응급실 당직을 서면 흔히 보는 안과 질환 top 5안에 들 정도로 흔하다.
눈이라는 곳이 참 직접 보는 기관임에도 불구하고 간혹 뭐가 튀어 들어가는데 하필 화학물질이니 환자 입장에서는 걱정이 당연히 많을 수 밖에…
일단 어떤 성분이 들어갔는지 아는 것도 중요하지만 빨리 안구 세척을 하는 것이 더욱 중요함.
ER에서 대부분 하고 오지만 ER 당직 의사가 잘 모르거나 놓쳤을 수도 있으니 다시 한 번 체크!
그냥 normal saline이면 된다.(응급 상황에서는 수돗물이라도 빨리 하는 것이 좋다)
간단히 점안 마취제(알카인)을 넣고 충분히 세척해주면 되는데 여기서 중요한 포인트!
절대 강한 압력으로 하면 안된다.
자칫 결막이랑 각막 다 벗겨질 수도 있으니 그냥 IV full drop하면 흐르는 정도의 물로만 세척, 결막 구석 구석 충분히 최소 1L 이상은 시행 후 필요하다면 더 해야 한다.
Acid 보다 Alkali가 더 치명적(단백질 녹이며 침투하는 성질이 강하다)
강염기라면 조금 긴장해야한다.
차례
증상(Symptoms)
증상은 안구 표면 문제에서 나타날 수 있는 모든 증상이 포함된다.
통증, 눈물 흘림, 시력 저하, 주변 피부의 작열감, 눈꺼풀 부음 등등…
시력이 많이 떨어졌다면 각막 부종이나 전방 염증이 심한 것이므로 화상이 심한 것임을 예상해 볼 수 있다.
징후(Signs)
각막 상피 벗겨짐(ED)가 큰 경우 육안으로도 볼 수 있지만 SPK같이 경미한 경우도 있다.
결막 충혈, 결막하 출혈, 결막 부종 등 다양한 모습도 포함
눈꺼풀 주변으로 화학물질이 번진 경우 눈꺼풀 부종과 피부 화상도 함께 볼 수 있다.
만약 각막 가장자리(limbus)주변으로 결막이 창백하다면 이는 허혈(limbal ischemia)를 의미하므로 화상이 좀 severe하다는 것을 암시.
이렇게 심한 경우 전방에 염증이 뜨고 (AC reaction) 안압이 상승(IOP elevation)
검사(Exam)
- 문진(History)
어떤 물질에 언제 수상했는지, 수상 이후 바로 세척을 했는지, 했다면 무엇으로 얼마나 했는지 꼼꼼히 확인하는 것이 중요하다.
또한 수상 과정에서 물리적인 외상을 의심할 수 있는 부분이 없는지 항상 염두에 두어야 한다. - 시력(VA), 안압(IOP)
필수 검사
시력 저하와 안압 상승은 심한 화상을 의심
화상이 심해 각막 모양이 일정하지 않다면 NCT보다 tonopen이 더 정확하다. - 세극등 현미경 검사(SLE)
각막 상피 결손 정도를 평가한다. 크기와 깊이도 차팅
윗 눈꺼풀 뒤집어(eversion) 이물 체크
결막도 결손이 있는지 없는지 확인
대부분 플루레신 dye를 사용하는데 각막 결손이 전부 일어났다면 간혹 dye가 늦게 염색이 되어 masking 될 수 있으므로 애매한 경우 한 번 더 천천히 확인한다.
전방 염증 확인(AC reaction)
치료(Treatment)
치료의 가장 핵심은 세척, 두 번째도 세척이다.
충분한 양의 saline으로 최대한 구석구석 천천히 gentle하게 세척 그리고 상태에 따라 약물 치료를 아래와 같이 적용
- 조절 마비제
눈부심, 통증, 전방 염증이 있는 경우 도움이 된다.
호마핀(homatropine 5%) bid~tid
*혈관 수축 가능성이 있는 미드린(penylephrine)은 사용 x - 인공눈물
언제나 중요한 인공눈물은 무방부제 1회용으로 q1~2h 정도로 아주 자주 점안 - 항생제
상피 결손(ED)가 있는 경우 2nd infection 방지를 위해 항생제 점안액 또는 연고를 사용한다.
Levofloxacin qid, ofloxacin oint hs - 스테로이드
염증 억제를 위해 스테로이드는 꼭 사용, 유착이 심해 symblepharon이 심하게 생기면 곤란하다.
프레드포르데(prednisolone 1%) qid
*상피 결손이 심한 경우 스테로이드는 단기간 사용 후 중단이 필요하다(약 7~10일)
*스테로이드 사용 시 anti는 꼭 같이 사용(안전하게 anti>steroid) - 안압 하강제
안압이 올라간 경우 투여
아세타졸(acetazolamide 250mg) qid 또는 2T bid로 복용
*손 발 저림, 전해질 불균형 등 부작용 설명하자(신장질환 있는 경우 주의)(케이콘틴 qd~bid 같이 주는 것도 방법)
점안제는 베타-차탄제(티몰롤) 1st, 탄산-탈수효소 억제제 2nd.
혼합제제(도르티솝) 사용도 괜찮음.
*알파 작동제(알파간)은 혈관 수축 때문에 사용하지 않도록 - T-lens
상피 결손이 큰 경우 T-lens 착용 - 기타 치료(심한 경우)
일단 입원 치료가 필요하다(각막 healing 및 IOP 체크)
허혈이 매우 심하고 각막 손상이 큰 경우 양막 이식 고려
죽은 조직은 debri
경구 테트라사이클린(독시사이클린 100mg bid)가 stromal melting 억제에 도움이 되는 부분이 있다.
결막 유착(conjunctival adhesion)이 심하게 생겼다면 미리 lysis를 할 필요가 있다.
호전이 더딘 경우 자가혈청 안약도 옵션
경과 관찰(Follow up)
각막 화상 경우
심하면 입원 치료가 필요
그렇지 않은 경우 초반에는 daily f.u 이 필요하다.
핵심은 corneal epi healing 여부이며 안압 상승, 전방 염증을 위주로 체크.
잊지 말자
- 세척이 가장 중요, 용액 그렇게 중요하지 않다 그냥 saline이면 됨
- 세척시 강한 수압 절대 금기
- 스테로이드는 7~14일 뒤 tapering 고려하자(corneal healing 방해)
- 혈관 수축 우려가 있는 약물 사용 금지(penylephrine, brimonidine 등)
이상 “각막 화상” “안구 화학 화상”에 대해 알아보았습니다.
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감사합니다.
Referecne
- The Will Eye Manual 8th Editor, Wolters Kluwer
- 안과응급.일차진료, 분당 서울대학교 병원
- 각막 3판, 일조각